Demande d’ordonnance

Remplissez le formulaire ci-joint pour obtenir une ordonnance

Votre ordonnance n’est plus imprimée ou envoyée, elle est directement lisible avec votre carte d’identité dans n’importe quelle pharmacie.

Dans la mesure du possible, essayez de grouper vos demandes d'ordonnances pour vos médicaments chroniques (1x/mois par exemple). Pour rappel, il est préférable de demander vos renouvellements d'ordonnances lorsque vous rencontrez votre médecin en consultation.

Conditions requises pour faire une demande d’ordonnance:

Etre patient inscrit à la Maison médicale de Barvaux
Si vous faites une demande pour une autre personne, n’introduisez que les données concernant cette personne

Votre médecin peut vous téléphoner ou demander de vous rencontrer avant de vous délivrer l’ordonnance.

Nom du patient*

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Téléphone du patient*

Date de naissance du patient*

Médecin référent patient demandeur*

Liste des médicaments

Si le médicament ne se trouve pas dans la liste, vous pouvez l'ajouter dans le champ ci-dessous, merci.

Remarques éventuelles

J'accepte que la Maison médicale de Barvaux utilise les coordonnées pour répondre à ma demande