Maison Médicale de Barvaux

Demande d'ordonnance

Conditions requises pour faire une demande d'ordonnance:

• Etre patient inscrit à la Maison Médicale de Barvaux = "Patient demandeur"
• Si vous faites une demande pour une autre personne, n'introduisez que les données concernant cette personne "Patient demandeur" ... aussi le courriel!!

Votre ordonnance sera envoyée à 'Courriel patient demandeur' ou à défaut à la pharmacie sélectionée.

 Formulaire de demande

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OuiNon

Courriel patient demandeur

Pharmacie du patient demandeur

SélectionPharmacie HuartPharmacie MultipharmaPharmacie TilmanPharmacie Mouchet (Melreux)Pharmacie Moureau (Ferrières)Pharmacie Wonner (Hamoir)Pharmacie Lejeune (Erezee)Pharmacie Rondelet (Ouffet)Autre pharmacie

Courriel autre pharmacie

Téléphone du patient demandeur

Date de naissance patient demandeur

Médecin référent patient demandeur

SélectionDr CassiersDr DebanterléDr DozinDr GatinDr LambotteDr MizarDr NicolasDr PolletDr Wautier

Medicament 1

Médicament 2

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NonOui

Medicament 3

Medicament 4

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NonOui

Medicament 5

Medicament 6

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NonOui

Medicament 7

Medicament 8

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NonOui

Medicament 9

Medicament 10

Remarques

Après l'envoi, vous verrez une fenêtre de confirmation, si ce n’est pas le cas, votre demande n’a pas été enregistrée.

S.V.P. vérifiez bien votre adresse mail et vos données saisies!

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